(별지 5)  검진기관 검색 : 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr)/민원마당/건강검진/‘검진기관안내’

200  년도 건강검진 대상자 확인서(직장가입자)

1. 건강검진 대상자 인적사항
성 명		주민등록번호	-1(2)******
건강보험증번호		소속지사
근무구분주1)		부서
검사항목 및 비용	1차검진	B형간염검사(2차검진)주2)	통보처주3)
대 상
위 암주4)	유 방 암주4)	대 장 암주4)	간 암주4)	자궁경부암주4)
※이중수검시 검진비 환수 : 공단에서 실시하는 건강검진의 주기(사무직:격년, 비사무직:매년) 1회를 초과하여 검진한 경우 검진비용을 수검자로부터 환수합니다. ※통보처가 기재된 사람 : 본인 주소지로 「암검진표」를 발송하였는 바, 암검진을 두 번 받는 일이 없도록 유의하시기 바랍니다.
2. 사업장 관련사항(지점단위로 작성)
－ 사업장 기본사항
사업장관리번호		사업장명
사업주(기관장)성명		사업주주민등록번호	-1(2)******
－ 지점관련사항(※ ‘지점(구:영업소)’은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분임)
지점기호		지점명		전화번호
우편번호		주소		팩스번호
－ 건강검진 대상인원
총근로자수	총검진대상자수	사무직대상자수	비사무직대상자수
명	명	명	명
위 사람이 우리 사업장 건강검진 대상자임을 확인합니다. 대표자명: (인)
주1) 근무구분 : 사무직과 비사무직으로 구분하여 기재(사업장 건강검진 대상자 명단 참조) 주2) B형간염검사 비대상자는 2차 간장질환검사 시 B형간염검사를 받을 수 없음(B형간염항원․항체 양성자) 주3) 통보처 : 국가 암 조기검진 대상자 검진결과 통보기관(관할보건소) 주4) 비용부담표기 ① 본인부담없음 : 1․2차 일반건강검진 및 자궁경부암은 공단에서 전액부담하고, 위․유방․대장․간암은 국가 암 조기검진대상자로서 공단이 80%, 국가가 20% 부담 ② 20%부담 : 공단80%, 수검자 20% 부담. ③ 해당없음 : 검진대상이 아닌자. ④ 수검완료 : 해당검진 이미 수검완료한 자. ※ 본인부담없음(자궁경부암의 경우 치료비지원대상)은 국가 암 조기검진 대상자로서 검진을 통해 금년도에 암 환자로 신규 확인될 경우 치료비의 일부를 지원받을 수 있음. ※ 암검진 연령기준 : 위암․유방암(40세이상), 대장암(50세이상), 간암(간암발생 고위험군 중 40세이상), 자궁경부암(30세이상)